본인부담 상한제 의료비 환급받기

본인부담 상한제란 의료비를 과도하게 지출했을 경우 본인이 부담한 금액을 환급받을 수 있는 서비스입니다. 본인부담 상한액을 받기위해 소득분위와 환급금 신청방법에 대해 알아보시기 바랍니다. 

 

본인부담 상한제

 

본인부담액 상한제란?

의료비를 과도하게 지출했을 경우 부담액을 줄이기 위해 부담한 상한액을 초과한 건강보험료를 서비스 받는 의료 서비스 입니다. 

단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등 은 제외됩니다.

 

 

본인부담 상한제 소득분위

본인부담상한액 개인별 결정시기는 연말정산과 종합소득세 신고 후 8월말에 본인부담 산한액을 결정되어 환급받습니다. 

 

※   연도별 분위별 보험료 구간

 

※    본인부담상한액 기준

연도	요양병원입원일수	연평균 보험료 분위 (저소득→고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2023년	요양병원 120일 초과 입원	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1,014만원
	그 밖의 경우	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
2022년	요양병원 120일 초과 입원	128만원	160만원	217만원	289만원	360만원	443만원	598만원
	그 밖의 경우	83만원	103만원	155만원
2021년	요양병원 120일 초과 입원	125만원	157만원	212만원	282만원	352만원	433만원	584만원
	그 밖의 경우	81만원	101만원	152만원
2020년	요양병원 120일 초과 입원	125만원	157만원	211만원	281만원	351만원	431만원	582만원
	그 밖의 경우	81만원	101만원	152만원
2019년	요양병원 120일 초과 입원	125만원	157만원	211만원	280만원	350만원	430만원	580만원
	그 밖의 경우	81만원	101만원	152만원
2018년	요양병원 120일 초과 입원	124만원	155만원	208만원	260만원	313만원	418만원	523만원
	그 밖의 경우	80만원	100만원	150만원
2017년		122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2016년		121만원	152만원	203만원	254만원	305만원	407만원	509만원
2015년		121만원	151만원	202만원	253만원	303만원	405만원	506만원
2014년		120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2009~2013년		연간 200만원(하위 50%)			300만원(중위 30%)		400만원(상위 20%)

본인부담상한액은 「국민건강보험법 시행령」 개정 추진 상황에 따라 변동될 수 있습니다.

 

적용방법

※   사전급여

동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2023년 기준 780만원(2022년 598만원)을 넘는 경우 환자는 780만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

 

※   사후급여

당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

※   본인부담사후환급 적용예시

Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
A. 550만원(본인부담금) － 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)

 

신청방법

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 신청합니다. 아래 의료보험 공단을 클릭하여 신청합니다. 

 

 

치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청합니다.

(지급신청안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금)

 

 

 

 

■  적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.

 

 

국민건강보험환급금신청

 

 

이상으로 본인부담액 상한제에 대해 알아보았습니다.